为进一步规范满洲里市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，减轻参保人员医药费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，进一步明确了我市门诊特殊慢性病待遇保障、申报认定、结算管理、服务管理，制定《满洲里市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》。

一、 起草主要依据

1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发[2021]14号)

2.《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实意见》(内政办发[2021]82号)

3.《内蒙古自治区医疗保障局财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》(内医保办发[2021]42号)

二、起草主要内容

1.适用人群：参加满洲里市职工基本医疗保险参保人员。

2.满洲里市门诊特殊慢性病共七个病种：恶性肿瘤放化疗、血液透析、腹膜透析、器官移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、血友病、肝硬化失代偿期。不在上述范围内的原门诊特殊慢性病病种，全部纳入普通门诊统筹保障。

3.门诊特殊慢性病支付定额如下：

门诊特殊慢性病支付定额支付比例病种(一个年度内)恶性肿瘤(放化疗)、器官移植术后抗排异治疗支付比例80%，最高支付限额50万元；血友病、血液透析、腹膜透析90%，最高支付限额50万元；肺动脉高压支付比例75%，最高支付限额10万元；肝硬化失代偿期支付比例60%，最高支付限额6000元。

（1）患有上述疾病的参保人员可申报门诊特殊慢性病待遇，患有两种以上病种的可同时申报，审批通过后，执行一个起付标准。

（2）因病情变化或发生其他疾病需住院治疗的，住院期间不享受门诊特殊慢性病待遇。

（3）享受门诊特殊慢性病的可同时享受门诊特殊用药待遇，享受门诊特殊慢性病和门诊特殊用药的不可同时享受普通门诊统筹待遇。

3.申报认定

满洲里市门诊特殊慢性病待遇申报认定和治疗方案变更工作全部下沉至二级及以上公立定点医疗机构办理。参保人员申报门诊特殊慢性病时，需提供以下材料：诊断证明书原件、与申报病种相关的完整住院病历、有效身份证件。

4.费用结算

（1）门诊特殊慢性病费用结算严格执行国家及内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准，超出上述规定的医药费用医保基金不予支付。

（2）门诊特殊慢性病费用实行即时结算，参保人员在定点医药机构就医购药时，应使用医保电子凭证、社会保障卡等有效凭证直接结算，个人自负部分由个人账户资金或现金支付，统筹基金支付部分由定点医药机构记账，定期清算。在非定点医药机构就医购药所发生的费用，医保基金不予支付。

（3）与门诊特殊慢性病病种相关的药品、检查化验、治疗及医用耗材费用，在病种定额标准内按照支付比例予以支付。检查化验费，在参保人员接受治疗的基础上，在病种认定的门诊特殊慢性病定点医疗机构予以报销。

（4）定点医药机构应按规定及时将门诊特殊慢性病参保人员就诊信息及相关费用明细上传至医疗保障信息系统，按月申报并进行对账结算。

（5）门诊特殊慢性病异地就医人员备案后，发生符合政策范围内的门诊特殊慢性病费用，使用医保电子凭证和社会保障卡等有效凭证在异地定点医药机构直接结算；无法直接结算的，先由个人现金垫付，后期持相关票据及费用明细办理手工报销。

5.门诊特殊慢性病的相关服务管理。