为规范我市医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销业务经办流程，加强基本医疗保险异地就医管理，提高服务质量与效率，维护参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，结合我市基金运行实际，制定本规定。

一、适用人群：参加满洲里市职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人员(以下简称参保人员）。

二、符合以下情形的参保人员不予手工（零星）报销。

（一）参保人员在内蒙古自治区范围内定点医疗机构就医，发生的各项政策内医疗费用（门诊、住院），按照参保地政策与定点医疗机构直接一站式结算。

（二）参保人员在内蒙古自治区外定点医疗机构发生的政策内普通门诊费用无需办理备案手续，门诊就医时按照参保地异地就医管理规定选择跨省联网定点医药机构就医购药，实行门诊费用一站式异地就医直接结算，不提供区外门诊费用返回参保地报销保障。

（三）参保人员中办理跨省异地长期居住人员，包括：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、跨省临时外出就医备案的人员发生住院费用前，在指定的线上办理渠道或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信或支付宝小程序、国务院客户端小程序等多种渠道申请办理登记备案手续，发生各项政策内医疗费用，按“就医地目录，参保地政策”异地直接结算，即：执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策在异地直接结算。

（四）无第三方责任外伤参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的、并在就诊医院填写《外伤无第三方责任承诺书》，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用享受跨省异地就医直接结算服务。

三、符合以下情形的参保人员可申请手工（零星）报销。

（一）参保人员在外地因急危重症在定点医疗机构急诊、抢救发生的医疗费用，未能及时办理异地就医备案的，可申请手工（零星）报销。申请时，除报销材料外，还需提供急诊诊断证明、急诊病历及相关抢救记录。

（二）因医保信息系统、网络或读卡设备故障等原因，导致在定点医药机构无法直接结算而垫付的费用，可申请手工（零星）报销。申请时，除报销材料外，还需由就医定点医药机构出具的、说明故障原因及未能直接结算的证明。

（三）涉及第三方责任且证明其无法获得第三方赔偿或第三方无法完全赔偿的，可申请手工（零星）报销。申请时，除报销材料外，还需公安、法院等部门出具的法律文书或责任认定证明材料。

（四）在自治区外发生的符合生育保险范围内的医疗费用，可申请手工（零星）报销。

（五）取得门诊慢特病待遇和符合门诊特殊用药要求的参保人，在自治区外协议管理的门诊慢特病及“双通道”定点医药机构。发生的符合认定疾病相关的政策内费用（超说明书用药不纳入基本医保支付范围），可申请手工（零星）报销。

四、为切实做好异地就医费用年终清算工作，强化异地就医管理，本年度未能在就医地定点医疗机构直接结算符合手工（零星）报销的参保患者，务必于次年度3月31日前申请办理，过期不予结算。

此规定自2026年5月1日起执行。

附件：1.基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销材料清单。

2.满洲里市门诊慢特病病种范围