为规范我市医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销业务经办流程，加强基本医疗保险异地就医管理，提高服务质量与效率，减少虚假票据出现，实现让“数据多跑腿、群众少跑路”，维护参保人员合法权益，满洲里市医疗保障局依据国家及自治区相关法规，结合本地实际，出台《满洲里市医疗费用手工（零星）报销管理的规定》，自2026年5月1日起执行。现对《关于满洲里市医疗费用手工（零星）报销管理的规定》做如下政策解读：

一、 起草主要依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第 735 号）

3.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）

二、起草主要内容

1.参保人员不予手工（零星）报销的情形

（一）自治区内就医：在内蒙古自治区内定点医疗机构发生的门诊、住院政策内费用，直接一站式结算，无需回满洲里报销。

（二）区外普通门诊：自治区外定点医疗机构的普通门诊费用，无需办理异地就医备案，实行门诊费用一站式异地就医直接结算，无需回满洲里报销。

（三）已备案跨省住院：办理异地长期居住（异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、临时外出就医）备案的参保人，在办理异地就医备案手续后，发生的各项政策内医疗费用执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策在异地直接结算，无需回满洲里报销。

（四）无第三方责任外伤（已补办备案）：跨省出院前补办异地就医备案，且在就诊医院填写《外伤无第三方责任承诺书》的，可异地直接结算，无需回满洲里报销。

2.参保人员可申请手工（零星）报销的情形

（一）异地急危重症急诊抢救：参保人在外地突发急危重症，在定点医疗机构急诊、抢救，未及时办理异地就医备案所发生的医疗费用，在提供报销材料、急诊诊断证明、急诊病历及相关抢救记录后可申请手工（零星）报销。

（二）医保信息系统、网络或读卡设备故障：定点医药机构因医保信息系统、网络、读卡设备故障，导致无法直接结算而垫付的费用，在提供报销材料、就医定点医药机构出具的说明故障原因及未能直接结算的证明后可申请手工（零星）报销。

（三）第三方责任无法赔付：涉及第三方责任，但无法获得第三方赔偿或无法全额赔偿的，在提供报销材料、公安或法院等部门出具的法律文书或责任认定证明材料后可申请手工（零星）报销。

（四）区外生育保险费用：在自治区外发生的符合生育保险范围内的医疗费用，可申请手工（零星）报销。

（五）区外门诊慢特病和特殊用药相关费用：已取得门诊慢特病待遇和符合门诊特殊用药要求的参保人员，在自治区外协议管理的门诊慢特病及“双通道”定点医药机构，发生的符合认定疾病相关的不超过说明书用药的政策内费用，可申请手工（零星）报销。