满洲里市人民政府办公室

关于印发《满洲里市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《满洲里市职工基本医疗保险实施办法》的通知

各区政府（管委会）、全市各单位：

经市政府研究同意，现将《满洲里市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《满洲里市职工基本医疗保险实施办法》随文印发，请严格遵照执行。

此通知

附件：1、《满洲里市城乡居民基本医疗保险实施办法》

2、《满洲里市职工基本医疗保险实施办法》

2020年５月8日

附件1

满洲里市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为构建全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民医保制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民医保制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）精神，结合我市实际，制定《满洲里市城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。

第二条 参保范围指不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。

第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则:

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应 ；

(二)坚持权利与义务相对应，个人缴费与政府补助相结合，待遇与缴费相挂钩；

(三)坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，筹集城乡居民基本医疗保险基金；

（四）坚持市级统筹的原则，基金纳入市级医疗保险财政专户，实行“收支两条线”管理，单独列账，专款专用。

第四条 在建立城乡居民基本医疗保险制度的同时，建立城乡居民大病保险制度。

第五条 城乡居民个人缴纳的医疗保险费与各级政府专项补助的资金构成城乡居民基本医疗保险基金。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，居民个人不再另行缴纳。

第六条 市医疗保障行政部门是全市城乡居民基本医疗保险的主管部门。市医疗保险经办机构是全市城乡居民基本医疗保险基金管理和业务管理机构，负责本市的城乡居民基本医疗保险的经办工作。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金收支监管和财务会计制度的制定，负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理，审核并批复城乡居民基本医疗保险基金预决算，负责落实城乡居民基本医疗保险的财政补助资金。

审计部门负责城乡居民基本医疗保险基金收支管理和运行情况的审计监督。

公安部门负责参保人员户籍身份认定工作。

民政部门负责城乡居民中困难群众（低保对象、“三无”人员、孤儿）基本信息的收集、核对工作，确保参保城乡困难群众信息准确，为医疗保险经办机构提供困难群体花名册。

教育部门负责在校学生参保工作，督促学校参保缴费和督查参保进度，确保参保学生信息准确，将学生参保情况纳入学校的考核工作。

税务部门负责城乡居民基本医疗保险的征缴工作，并将医疗保险费及时存入城乡居民基本医疗保险基金财政专户。                                                                                                                                                                                    

第二章 参保范围及对象

第七条 参保范围：

（一）本市中小学校和幼儿园的在校（园）学生儿童，以及具有本市户籍不满18周岁的非在校少年儿童。

（二）本市行政区域内各类普通高等院校在校的全日制本（专）科生、研究生。

（三）具有本市户籍，年满18周岁不属于城镇职工基本医疗保险范围内的其他城乡居民。

（四）除在校（园）学生儿童外，自治区内非本市户籍居民可参加我市城乡居民基本医疗保险。

第三章 基金筹集

第八条 城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费、中央财政、地方各级财政补助相结合的方式筹集，基金包括：

（一）参保居民个人按规定缴纳的医疗保险费；

（二）中央及地方各级政府的补助资金；

（三）基金的利息收入；

（四）法律、法规规定的其它收入。

第九条 城乡居民基本医疗保险个人缴费标准由市医疗保障行政部门按照国家、自治区相关规定及基金运行情况逐年进行调整。

第十条 中央财政、地方各级财政补助按国家和自治区确定的补助标准给予补助。

第四章 参保登记和缴费

第十一条 在校（园）学生儿童的医疗保险费由所在学校或幼儿园代为收缴，城乡居民在户籍所在地医疗保险经办机构办理参保登记。   

居民办理参保登记手续时，需提供以下材料：

（一）在校（园）学生、儿童，由所在学校、幼儿园统一提供花名册；

（二）除在校（园）学生、儿童以外的其他居民需提供《居民户口簿》或居民身份证；

（三）低保或残疾居民办理参保登记时，除提供以上有关证件外，低保居民需提供有效期限内的《城市居民最低生活保障证》；残疾居民需提供《中华人民共和国残疾人证》。

第十二条 城乡居民基本医疗保险实行年预缴费制度，按照自治区规定缴费期限，由医疗保障行政部门每年度确定缴费期限，收缴下年度个人参保费用。按税务部门规定的征缴期限缴纳城乡居民基本医疗保险费。

第五章 医疗保险待遇

第十三条 城乡居民基本医疗保险不设个人账户，所筹资金全部用于医疗保险基金统筹。

第十四条 按照自然年度计算城乡居民基本医疗保险参保周期并享受待遇。

第十五条 城乡居民基本医疗保险基金支付范围包括住院医疗费用、门诊慢性病用药费用、无第三责任方的意外伤害费用、符合生育政策的生育住院医疗费用及门诊特殊治疗发生的医疗费用。

城乡居民基本医疗保险基金设立起付标准、支付比例和最高支付限额，住院起付标准以下和最高支付限额以上的费用全部由个人承担。

（一）城乡居民基本医疗保险基金起付标准以上，符合《基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准》的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按规定比例支付。按照医疗机构等级和所确定的支付比例，采取“分段计算，累加支付”的办法结算。

（二）城乡居民基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例具体规定由市医疗保障行政部门组织制定。

（三）城乡居民住院治疗期间，按医嘱使用《基本医疗保险药品目录》所列乙类药品及《诊疗项目目录》中支付部分费用的治疗项目、特殊检査、一次性特殊医用材料等所产生的医疗费用，国产部分由本人自付10％、进口部分本人自付20%，其余部分由统筹基金按规定比例支付。

（四）无第三责任方发生的意外伤害医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。因意外伤害发生的费用由商业保险公司按本年度《满洲里市城乡居民商业补充意外伤害医疗保险协议》相关规定进行核销。

（五）符合生育政策的参保人员，生育住院医疗费由统筹基金按限额支付。

（六）城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊治疗等具体规定由市医疗保障行政部门组织制定。

（七）城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销范围。

第十六条 城乡居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：

（一）基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准之外的医疗费用；

（二）应由工伤保险基金支付的费用；

（三）应由第三责任方支付的费用；

（四）应由公共卫生支付的费用；

（五）在境外就医产生的费用；

（六）特殊医疗服务项目费用；

（六）国家和自治区规定的其他不予支付的费用。

第六章 大病保险

第十七条 城乡居民基本医疗保险设立大病保险资金，用于支付大病保险政策范围内的医疗费用。

第十八条 城乡居民大病保险具体筹资缴费标准、保障水平等由市医疗保障行政部门根据国家、自治区有关要求和基金收支情况适时进行调整。

第十九条 城乡居民大病保险业务委托商业保险公司承办，实行协议管理。

第二十条 大病保险具体实施办法由市医疗保障行政部门组织制定。

第七章 医疗保险服务与管理

第二十一条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构实行协议管理。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应责任。

第二十二条 参保居民就诊时，应当到城乡居民定点医疗机构就医，并主动出示社会保障卡。需要住院时，先由参保居民本人或家属预交部分住院医疗费用，结算医疗费时，应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，与医疗保险经办机构定期结算。参保居民自负的部分，由参保居民个人与定点医疗机构直接结算。

第二十三条 城乡居民意外伤害医疗费用的支付业务采取由商业保险公司承办，实行协议管理。

第二十四条 因我市定点医疗机构的医疗技术、设备条件所限，确需转往外地治疗的，参保人员需凭我市定点医疗机构近期开具的诊断证明到市医疗保险经办机构登记备案后，转往国家医疗保障平台开通的异地定点医院治疗，原则上医疗费用由医疗保险经办机构按政策在异地直接结算。

第二十五条 参保居民离开本市外出期间因患急病住院的，应在住院之日起一周内向市医疗保险经办机构申报备案，所发生的住院医疗费用按外转人员规定支付。未在异地住院直接结算的医疗费用在统筹基金支付总额的基础上降低10%。

第二十六条 已参加我市城乡居民基本医疗保险的居民，户籍迁出本市的，其城乡居民基本医疗保险关系可随同转移，所缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予转移。

第八章 基金管理

第二十七条 城乡居民基本医疗保险基金设立财政专户，单独列账，单独核算，单独运行，专款专用，实行“收支两条线”管理。市医疗保险经办机构设立支出户。财政部门应当会同医疗保障行政部门加强基金管理，实现基金保值增值。

任何单位和个人不得改变其性质和用途，不得挪用、截留或侵占。违者责令限期纠正，情节严重的，依法追究法律责任。

第二十八条 城乡居民基本医疗保险统筹基金的银行计息办法如下：

（一）当年筹集的基本医疗保险基金按照活期存款利率计息；

（二）上年度结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利息计息；

（三）历年存入财政专户的沉淀基金，比照同期3年期零存整取储蓄存款利率计息，不低于该档次利率水平。

第二十九条 城乡居民基本医疗保险基金的管理执行国家和自治区制定的社会保险基金预决算制度、财务制度和内部审计制度。

第九章 监督管理

第三十条 医疗保障行政部门对城乡居民基本医疗保险基金

的收支、管理、投资运营和经办服务等情况进行监督检查,对存在的问题，提出整改意见，依法作出处理决定。

第三十一条 财政、审计部门按照各自职责，对城乡

居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监

督。

第三十二条 医疗保障行政部门与定点医疗机构通过协商签订服务协议，明确双方权利义务，并按照协议对定点医疗机构进行监督、管理。对违反协议规定的定点医疗机构，视违约情形，采取拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。

第三十三条 有下列情形之一的，有关单位或者个人可

以依法申请行政复议或者提起行政诉讼:

(一)参保人员或者其近亲属认为医疗保障行政部门有不依法支付城乡居民基本医疗保险待遇，侵害参保人员权益的行为的;

(二) 签订服务协议的定点医疗机构认为医疗保障行政部门未履行有关协议规定的。

第三十四条 建立和完善城乡居民基本医疗保险社会诚信体系，发挥社会监督作用，有效规范城乡居民基本医疗保险参保人员、定点医疗机构及其工作人员的行为。

第十章 法律责任

第三十五条 医疗保障行政部门及有关部门工作人员有下列行为之一的，除追回损失的医疗保险基金外，视其情节，分别给予批评、行政处分，违反法律法规的，按照有关规定追究其法律责任。

（一）在办理参保登记中，将不符合参保条件人员纳入城乡居民基本医疗保险范围的；

（二）为不符合条件的居民出具虚假证明的；

（三）在征缴城乡居民基本医疗保险基金和审核、支付医疗费用时徇私舞弊的；

（四）借职务和工作之便索贿受贿、牟取私利的；

（五）玩忽职守、违反财经纪律和城乡居民基本医疗保险基金管理规定造成医疗保险基金重大损失的；

（六）其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。

第三十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，暂停或者取消相关诊疗项目、科室或定点服务机构的基本医疗保险服务资格；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生健康委员会依法吊销其执业资格。情节严重的，按照有关规定追究其法律责任。

（一）违反有关规定，擅自提高收费标准，任意增加收费项目的；

（二）将非医疗保险支付范围内的病种、药品、项目列入城乡居民基本医疗保险支付范围，弄虚作假，套取居民医疗保险基金的；

（三）为参保居民提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的；

（四）允许挂名住院的，诊治时未认真校验社会保障卡，将非参保对象列入城乡居民基本医疗保险基金支付范围的；

（五）超剂量、超范围用药和过度检查治疗等套取城乡居民基本医疗保险基金的；

（六）以药换物（药）、转卖药品和检査治疗项目等骗取医疗保险基金的；

（七）其他违反医疗保险规定和损害参保居民权益的。

第三十七条 参保居民有下列行为的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）提供虚假材料办理参保登记的；

（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的；

（三）将本人的社会保障卡转借他人使用或冒名就诊、住院的；

（四）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；

（五）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的。

第十一章 附 则

第三十八条 参保居民因重大疫情、灾情等不可抗力产生的医疗费用，由市人民政府统一安排解决。

第三十九条 本办法自印发之日起施行，有效期五年。

附件：《满洲里市城乡居民基本医疗保险实施细则》

附件

满洲里市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章 总  则

第一条 根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）、内蒙古自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（内政办发〔2015〕102号）文件要求，进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，结合我市实际，制定本细则。

第二条 主要目标

实现医疗保险覆盖我市城乡居民，对参保的城乡居民按规定报销医疗费用，合规医疗费用给予大病保障。

第三条 基本原则

（一）坚持城乡居民基本医疗保险市级统筹原则。

（二）坚持便民利民原则。城乡居民基本医疗保险经办机构与定点医疗机构的信息网络保持畅通，原则上所有定点医疗机构、自治区和跨省定点医疗机构实行及时结算。

（三）坚持双向转诊原则。合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线标准，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

（四）以人为本、统筹安排。切实减轻参保城乡居民患大病医疗费用负担。充分发挥基本医疗保险、大病保险的互补作用，加强衔接，形成合力。

（五）责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，按照当年收支平衡的原则，合理测算，规范运作，保障基金安全。不断完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立稳健运行的大病保险长效机制。

第二章 大病保险

第四条 筹资机制

（一）资金来源。每年医疗保险经办机构按当年度实际缴费人数从城乡居民基本医疗保险基金中划拨该年度大病保险费。

（二）筹资标准。按照国家、自治区的规定及医疗保险基金承受能力，患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平和开展大病保险盈亏情况等因素，确定城乡居民大病保险的具体筹资标准。

第五条 保障对象。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险符合政策规定的人员。

第六条 保障期限及保障水平

（一）城乡居民大病医疗保险保障期限为每年1月1日起至12月31日止。

（二）在保险期间内，医疗费用应由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的金额累计达到最高支付限额6万元后，商业保险对被保险人发生的符合当地基本医疗保险统筹基金支付范围的合规医疗费用，起付标准后，给付医疗保险基金。给付比例为：商业保险公司赔付80%，个人自付20%。保险金额为8万元。医疗费用由商业保险足额支付8万元后，剩余符合政策部分，由医疗保险基金按80%比例支付。

（三）实现基本医疗保险+商业大病保险+基本医疗保险的多层次保障模式。

第七条 医疗保障行政部门，需要通过多种方式选定具有资质的商业保险机构承办城乡居民大病保险业务，实施协议管理，协议每年签订一次，建立准入和退出机制。

第八条 建立大病保险风险共担机制，大病保险的收益与亏损由商业保险公司与医疗保险经办机构共同承担。

第三章 住院待遇管理

第九条 新参保人员，从参保缴费次日起享受医疗保险待遇。第一年统筹基金最高支付一万元，第二年统筹基金最高支付二万元，第三年享受城乡居民基本医疗保险待遇，欠缴当年起暂停医疗保险待遇。

第十条住院支付管理

（一）一个年度内住院起付标准。       单位：元

一个年度内住院起付标准	医院等级
	三级医院	二级医院	一级医院
本地住院	900	600	500
区内住院	900	————	————
长居人员	900	600	500
区外住院	1200	————	————

（二）城乡居民基本医疗保险报销比例。起付标准以上，符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施标准的住院基本医疗保险费用，分段计算累加支付：                                     单位：元

政策范围内住院医疗费用	报销比例
0——20000（含20000元）	65%
20001——40000（含40000元）	70%
40001——60000（含60000元）	75%
60001以上	80%

（三）城乡居民住院基本医疗保险本地住院床位费标准为30元/天，转诊转院床位费标准为40元/天（ICU病床除外）。

（四）城乡居民住院发生医疗费用1000元以内的，扣除按规定应自负的费用外，合规部分按50%报销。

（五）特殊情况需门诊手术的患者，所发生的医药费按住院程序报销。

（六）居民生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险范围，可享受居民生育保险医疗待遇，实行限额报销，剖宫产最高支付1500元，顺产最高支付1000元。

（七）居民意外伤害住院治疗所产生的医疗费用由商业保险公司按协议规定支付。

（八）居民住院基本医疗保险足额支付6万元后，由大病医疗保险支付8万元，居民基本医疗保险再行支付，形成居民基本医疗保险+商业大病医疗保险+居民基本医疗保险的待遇支付体系。

第十一条 异地就医管理

（一）异地长期居住（一年及一年以上）的城乡居民，在医疗保险经办机构可办理长期异地居住备案手续，实行就医地直接结算，执行参保地结算政策。

（二）落实国家分级诊疗相关政策，本市定点医疗机构可以治疗的疾病原则上不予外转，如病情确需外转就医的参保患者，需携带近三个月二级以上医疗机构的诊断书和检查报告单（肿瘤患者携带病理报告），到市医疗保险经办机构办理转诊备案手续。

（三）异地就医住院费用实行直接结算，采取就医地目录和参保地报销政策。就医地目录指就医地的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。参保地政策包括起付标准、报销比例等。   

非异地就医直接结算的参保人员病种属于单病种的，住院费用按照内蒙古自治区规定的单病种付费标准进行核销。

（四）参保居民外转就医限国家医保平台异地就医定点医疗机构（原则上仅限一家医疗机构）诊治，如特殊情况需要两家以上医疗机构诊治的，经市医疗保险经办机构备案后方可就医。

（五）异地就医患者未到国家医保平台异地就医定点医疗机构诊治的，其中非就医地医保定点医疗机构的医疗费用不予报销；属于就医地医保定点医疗机构的医疗费用回参保地办理手工报销，符合政策规定的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按50%比例支付。

（六）患者在当地住院治疗后因病情需要外转就医的，先结清本地住院医疗费用方可外转。

第十二条 特殊治疗医疗费用管理

（一）在定点医疗机构住院的恶性肿瘤放（化）疗的医疗费用，在一个年度内自付一次起付标准。

（二）鼓励和引导参保人员应用适宜的中蒙医药治疗。

第十三条 城乡居民基本医疗保险意外伤害医疗费用管理

（一）意外伤害医疗费用支付范围：无第三方责任的意外伤害，即参保城乡居民在日常生产、生活中无过错，属意料之外的突发事件所遭受的意外伤害，如非他人原因发生的摔伤、创伤、自然物坠落伤害（不可抗拒的自然灾害除外）等。

（二）不予支付的意外伤害医疗费用范围：凡有第三方责任的意外伤害、属雇工或帮工所致的工伤事故、医疗事故、打架斗殴伤害、酗酒伤害、家庭暴力伤害、自伤自残、因违法犯罪而受到的伤害及其它责任事故等均不属于意外伤害支付范畴。

（三）意外伤害医疗费用不实行即时结算，由个人先行垫付住院费用，由居民商业意外保险承办机构结算。

第十四条 诊疗设备（仪器）、医用耗材和特殊治疗项目管理。

按照现行的国家《医疗服务项目规范和价格（2018）修订版》的规定执行。

第四章 门诊医疗保险待遇

第十五条 城乡居民门诊医疗保险待遇包括门诊慢性病和门诊特殊治疗；城乡居民门诊统筹不单独缴费。门诊统筹基金支出所占比例应当控制在当年居民统筹基金支出的15%左右。

第十六条 门诊慢性病待遇

（一）高血压、糖尿病符合规定的用药费用，支付比例50%，年度最高支付限额高血压300元，糖尿病600元。

（二）布鲁氏杆菌病、结核病支付比例50%，年度最高支付限额500元。

（三）大骨节病符合规定的用药费用，支付比例60%，年度最高支付限额600元。

（四）精神疾病门诊经审批后支付比例90%，年度最高支付限额500元。

（五）肾病综合征、肝硬化、再生障碍性贫血门诊药费支付比例50%，每年最高支付限额1万元。

（六）器官移植术后的抗排斥用药及各种癌症门诊放化疗药物支付比例50%，每年最高支付限额2万元。

第十七条 门诊特殊治疗

肾透析患者在门诊透析治疗报销比例60%。

第十八条 因意外伤害发生的门诊医疗费用，由城乡居民意外伤害商业补充医疗保险按其规定支付。

第十九条 城乡居民门诊统筹，仅限于定点医疗机构网上结算。

第五章 城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围

第二十条 城乡居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：

（一）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

（二）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

（三）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（四）未在规定医院就医发生的，急诊除外；

（五）各种健康体检、入学体检；各种减肥、增高、美容、健美项目；近视眼矫正术；非功能性整容、矫形手术；

（六）特殊医疗服务项目费用。

附件2

满洲里市职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为切实保障我市职工基本医疗需要，建立和完善职工基本医疗保险制度，维护社会公平与和谐，促进社会经济发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 职工基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循享受待遇权利与履行缴费义务相对应、保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。

第三条 职工医疗保险建立健全重特大疾病保障机制，实现基本医疗保险、大额补充医疗保险、商业补充医疗保险有效衔接。

第四条 满洲里市医疗保障行政部门负责城镇基本医疗保险管理工作，医疗保险经办机构具体承办基本医疗保险事务。

医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政部门按照国家规定予以保障。

第五条 财政部门负责职工基本医疗保险收支监管和财务会计制度的制定，负责职工基本医疗保险基金财政专户管理，审核并批复基本医疗保险基金预算、决算，实现基金保值增值。

税务部门负责职工基本医疗保险费的征收管理工作，负责向医疗保障部门和财政部门提供职工基本医疗保险费的征缴信息。

审计机关按照国家有关规定对职工基本医疗保险基金的收支管理和运行情况进行审计监督。

第六条 满洲里市医疗保障部门依据此办法负责研究制定相关配套细则。

第二章 医疗保险参保登记

第七条 国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员，应当参加职工基本医疗保险，适用于本办法。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，适用于本办法。

第八条 参保人员的权利：

（一）按照规定享受职工基本医疗保险待遇；

（二）查询、核对缴费以及享受待遇情况；

（三）参与基本医疗保险管理监督；

（四）法律、法规规定的其他权利。

第九条 参保人员的义务：

（一）依法参加职工基本医疗保险；

（二）按时足额缴纳职工基本医疗保险费；

（三）遵守职工基本医疗保险的规章制度；

（四）就医和享受职工基本医疗保险待遇时应当如实提供本人相关资料和信息；

（五）法律、法规规定的其他义务。

第十条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工申请办理职工基本医疗保险登记并申报缴纳职工医疗保险费。

第十一条 灵活就业人员持有效身份证件和相关资料到本地相关部门申请办理职工基本医疗保险参保登记手续。

第三章 医疗保险基金筹集

第十二条 职工基本医疗保险基金的筹集和使用实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（一）职工基本医疗保险基金由医疗保险费收入、利息、转移收入和其他收入构成。

（二）达到法定退休年龄，但在满洲里市累计实际缴纳基本医疗保险缴费未达到25年的，可以选择以当年缴费基数和费率一次性缴费或逐年缴费至规定年限。

（三）用人单位破产、关闭或注销时，应当优先清偿欠缴的医疗保险费。其退休人员由用人单位以上年度在岗职工平均工资为基数，按照用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性补足退休人员不满25年的基本医疗保险费。大额补充医疗保险费由退休人员个人逐年缴纳。

（四）用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费在税前列支。

（五）用人单位上年度职工平均工资低于统筹地区上年度在岗职工平均工资百分之八十的，以在岗职工平均工资的百分之八十为缴费基数；高于统筹地区上年度在岗职工平均工资的百分之三百的，以在岗职工平均工资的百分之三百为缴费基数。

第十三条 城镇职工基本医疗保险基金的筹集由市医疗保障行政部门按照国家、自治区相关规定及基金实际运行情况进行调整。

第十四条 灵活就业人员参加职工基本医疗保险，参保人员应当按照统筹地区规定，以统筹地区上年度在岗职工平均工资为缴费基数，由个人选择下列标准缴纳职工医疗保险费：

（一）按照统筹地区城镇职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的，享受统筹地区职工基本医疗保险待遇，建立个人账户。

（二）按照不低于统筹地区职工基本医疗保险单位缴费比例的百分之八十缴费的，享受统筹地区职工基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病等待遇，不建立个人账户。

第十五条 参加职工基本医疗保险的失业人员在领取失业保险金期间，职工基本医疗保险费由失业保险机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。

领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险的缴费比例为百分之八（不含生育保险），缴费基数为上年度在岗职工平均工资的百分之六十。

第十六条 税务部门应当及时将征缴的医疗保险费存入基本医疗保险基金财政专户，及时与财政部门、医疗保险经办机构传递缴费票据，核对缴费数额。

第十七条 用人单位因不可抗力原因，不能按期办理缴费申报的，可以延期申报、缴纳。不可抗力情形消除后，应当及时向医疗保险经办机构报告，医疗保险经办机构应当查明事实，予以核准补缴。

第十八条 用人单位未按照规定为职工缴纳基本医疗保险费期间，职工发生的医疗费用，由该用人单位按照本办法规定的职工基本医疗保险待遇标准负担。

第十九条 用人单位在依法转制、合并、分立、转让时，承继单位应当继续履行原用人单位的医疗保险缴费义务。

第二十条 灵活就业人员参加职工基本医疗保险转为城乡居民基本医疗保险时，应首先办理医保关系转移接续手续，清算个人账户后方可参加城乡居民基本医疗保险，享受城乡居民基本医疗保险待遇。除个人账户外，已缴纳的职工基本医疗保险费不予返还。

第四章医疗保险基金管理

第二十一条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工基本医疗保险个人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的医疗保险费按比例计入个人账户，其余计入统筹基金。

第二十二条 参保人员跨统筹地区流动的，个人账户余额可以转移使用。无法转移使用的，个人账户余额可以提取。统筹基金不予转移、退还。

参保人员死亡的，其个人账户余额一次性支付给其继承人。

第二十三条 统筹基金主要用于参保人员的住院、门诊慢性病、门诊特殊治疗等医疗费用支出，门诊紧急抢救符合住院指征的医疗费用纳入住院直接结算范围。个人账户用于支付参保人员门诊就医、住院费用的自付部分或者定点零售药店购药部分等费用。

第二十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》之外的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（三）应当由第三人负担的医疗费用；

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（五）在境外就医的医疗费用；

（六）特殊医疗服务项目费用；

（七）国家和自治区其他规定不予支付的医疗费用。

第二十五条 医疗保险费用收缴实行税务部门征收和财政专户管理，专账记载，专款专用，不得挤占挪用。

第二十六条 医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率记利息，所得利息并入基金。

计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年零存整取利率计息，不低于该档次利率水平。

第五章 医疗保险待遇

第二十七条 执行国家、自治区《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》待遇支付范围及相关规定。

第二十八条 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人共同负担。

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保障部门与医疗机构直接结算。

第二十九条 职工基本医疗保险统筹基金的支出设立起付标准、最高支付限额和医疗费用支付比例。住院医疗费用在起付标准以下的，由个人自负,统筹基金不予支付;住院医疗费用在起付标准以上，扣除自付自费部分后不足起付标准的，由个人自负，统筹基金不予支付。支付比例视医疗机构的级别分别设置，并向基层医疗机构和蒙医中医医疗机构倾斜。

第三十条 建立健全异地就医协作机制，推进实行跨省异地就医住院直接结算，原则上不再回原参保地办理手工报销。参保人员在参保统筹地区以外就医，符合下列情形的，由基本医疗保险统筹基金予以支付：

（一）异地居住的退休人员、异地长期居住人员（一年及一年以上）、常驻异地工作的人员在参保地医疗保险经办机构备案后，方可在居住地、工作地定点医疗机构就医，执行就医地目录和参保地政策；

（二）因当地医疗条件所限、符合国家和自治区分级诊疗制度规定确需异地转诊就医的，在医疗保障部门备案后，方可在异地定点医疗机构就医；

（三）因短期出差、学习培训、休假探亲等期间在异地发生疾病需就地紧急诊治的，应在就诊之日起一周内向市医疗保险经办机构备案，发生的医疗费用按外转就医人员规定支付；

（四）如病情需要外转就医的参保患者，需通过手机APP或到市医疗保险经办机构办理转诊备案手续，原则上要求异地就医直接结算，未在异地就医直接结算的医疗费用（因不可抗力等特殊因素除外），基本医疗保险、公务员补助、大额补充医疗保险各项待遇在原支付金额基础上分别降低10%；

（五）符合转诊转院条件的门诊医药费用，普通疾病门诊单次起付标准为1000元，对符合政策规定的医疗费用由统筹基金按60%比例支付，计入年度累计统筹支付限额；

（六）原始住院收费票据丢失，经核实真实有效、确无报销记录的，按满洲里市医疗保障行政管理部门制定的关于丢失票据的相关规定执行,住院医疗费用待遇按50%比例支付；

（七）在定点医疗机构住院的恶性肿瘤放化疗的医疗费用，在一个自然年度内，自付一次起付标准；

（八）医疗费用依法应当由第三人负担的，无法确定第三人的，合规医疗费用先行支付，住院医疗费用各项基金按50%比例支付。同时，满洲里市医疗保障行政管理部门有权依法向第三人追偿。

第三十一条 参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，且累计缴费年限满二十五年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工医疗保险退休待遇。

达到法定退休年龄，累计缴费年限未达到规定年限的，补足余期医保费用后按照规定享受职工医疗保险退休待遇。

第三十二条 2016年1月1日前参加基本医疗保险的原国有企业职工，男年满60周岁，女年满55周岁，基本医疗保险实际缴费年限满25年或缴费年限满30年（其中实际缴费年限不低于15年，并在原国有企业工作的连续工龄可视同缴费年限）的，不再缴纳基本医疗保险费，每年缴纳大额补充医疗保险费后，享受基本医疗保险退休待遇。（原国有企业职工指2000年12月31日前经人力资源和社会保障部门办理招工录用手续的国有企业工作人员）。

第六章 医疗保险经办服务

第三十三条 满洲里市医疗保险经办机构建立健全医疗保险各项规章制度，具体履行下列职责：

（一）核定缴费基数、编制基金预算、决算报表，负责基金的收支核算工作；

（二）负责转诊转院、门诊特殊慢性病、异地就医管理、长期护理保险等业务的经办工作；

（三）负责与统筹区内有资质的医疗机构、零售药店签订服务协议，开展定点服务管理工作；

（四）按照规定审核、支付医疗保险费用，负责基本医疗保险制度运行情况的统计分析等业务工作；

（五）将参保职工因意外伤害(无第三责任方）而发生的住院医疗费用纳入医保协议管理范围，由商业保险公司承办;

（六）法律法规规定的其他职责。

第三十四条 定点医疗机构应当履行下列职责：
  （一）核实职工基本医疗保险就诊患者的真实身份；
  （二）为参保患者提供健康教育、政策咨询、诊疗项目的解答；
  （三）按照国家和自治区制定的医疗技术标准和操作规范为参保患者提供诊治服务；
  （四）执行《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》；
  （五）基本医疗保险制度和服务协议规定的其他职责。
  第三十五条 定点零售药店应当履行下列职责：
  （一）执行国家和自治区城镇基本医疗保险和药品营销政策，配合做好业务咨询；
  （二）指定专人、开设窗口，配合医疗保险经办机构开展医疗保险服务；

（三）营业期间至少有一名药剂师在岗，做到供药安全有效；
  （四）基本医疗保险制度和服务协议规定的其他职责。

第三十六条 满洲里市医疗保障部门建立定点医疗机构和定点零售药店医疗服务行为和费用监控体系，对定点医疗机构和定点零售药店的服务质量进行综合评价。

第七章 大额补充医疗保险

第三十七条为提高我市职工医疗保障水平，减轻重特大疾病患者医疗负担过重的压力，在开展基本医疗保险的基础上，建立大额补充医疗保险制度。

第三十八条大额补充医疗保险是指参保职工因患重特大疾病，年医疗费用超过基本医疗保险统筹基金支付限额，进入商业大额补充医疗保险其间及超出商业大额补充医疗保险支付限额以上部分。

第三十九条 用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上，必须同时参加职工大额补充医疗保险。

第四十条 城镇职工大额补充保险具体筹资标准、保障水平等由市医疗保障行政部门根据国家、自治区相关要求和基金实际收支情况进行调整。

第八章 监督管理

第四十一条 市医疗保障行政部门对基本医疗保险基金的收支、管理、投资运营和经办服务等情况进行监督检查，对存在问题的，应当提出整改意见，依法作出处理决定。

第四十二条 财政部门、审计机关按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第四十三条 市医疗保障行政部门和医疗机构、零售药店通过协商签订服务协议，明确双方的权利义务，并按照协议对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、管理。对违反协议规定的定点医疗机构和定点零售药店，视违约情形，采取拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。

第四十四条 有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼：

（一）用人单位认为医疗保障部门有不依法核定基本医疗保险费等行为的；

（二）参保人员或者其近亲属认为医疗保障部门有不依法核定基本医疗保险费、支付基本医疗保险待遇、办理基本医疗保险转移接续或者其他侵害基本医疗保险权益行为的；

（三）签订服务协议的定点医疗机构、定点零售药店认为医疗保障部门未履行有关协议或者规定的。

第四十五条 建立和完善基本医疗保险社会诚信体系，发挥社会监督作用，有效规范基本医疗保险用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的行为。

第九章 法律责任

第四十七条 单位或者个人违反本办法规定隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由医疗保障行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十八条 医疗保障经办机构或者其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成当事人经济损失的，依法承担赔偿责任：

（一）不按照规定管理医疗保险个人权益记录的，包括未按照规定保存用人单位及其职工的缴费记录和享受待遇情况的；

（二）不按照规定核定和支付基本医疗保险待遇的；

（三）与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议时，收受当事人财物的；

（四）泄露参保人员隐私的；

（五）其他违反法律、法规的情形；

第四十九条 定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第五十条 用人单位未为其职工参加职工基本医疗保险的，由医疗保障行政部门责令限期参保；逾期不参保的，对用人单位处应缴基本医疗保险保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接负责人员处500元以上3000元以下的罚款。

第五十一条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由税务部门责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期不缴纳的，由税务部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第五十二条 参保人员有以下行为的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；同时暂停6个月以上12个月以下的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）为他人非法获取基本医疗保险待遇提供便利；

（二）冒用他人社会保障卡或者伪造、变造社会保障卡、处方、病历等资料，非法获取基本医疗保险待遇；

（三）以牟利为目的变卖基本医疗保险基金支付的药品、医用材料等；

（四）其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

第十章 附 则

第五十三条 职工医疗保险实施细则、慢性病及特殊门诊待遇支付标准等相关配套文件由满洲里市医疗保障行政部门组织制定。

第五十四条本办法自引发之日起施行，有效期五年。

附件：《满洲里市职工医疗保险实施细则》

附件

满洲里市职工医疗保险实施细则

为规范我市职工医疗保险政策、完善医疗保险制度、维护参保人员的合法权益，促进职工医疗保险事业的健康发展，根据《满洲里市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）有关规定，结合我市职工医疗保险基金实际运行情况,制定《满洲里市职工医疗保险实施细则》（以下简称《细则》）。

第一章 职工基本医疗保险管理

第一条 满洲里市范围内的所有城镇职工，应该按《办法》的相关规定参加职工基本医疗保险。  

第二条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳：

（一）用人单位按职工工资总额6.5%的比例缴纳职工基本医疗保险费（含0.5%生育保险费），职工个人缴费按本人工资总额2%的比例，由用人单位从职工工资中代扣代缴，缴费比例将随着经济社会发展水平、医疗消费水平、参保人员的基本医疗需求等适时调整。

（二）退休职工个人不缴费，由用人单位按年度职工工资总额8%的比例缴纳。

（三）个人医疗账户按年龄段划入比例为（含个人缴费的2%）：45周岁（含45岁）以下，按本人缴费基数的3.3%划入个人账户；46周岁（含46周岁）以上至法定退休年龄，按本人缴费基数的4.1%划入个人账户；退休人员按本人缴费基数的4.5%划入个人账户。

第三条 基本医疗保险缴费达到规定年限的，缴纳过基本养老保险的人员以本人养老金为基数按比例每年划拨个人账户；未缴纳过基本养老保险的人员以本统筹区上年度企业社会平均养老金为基数按比例每年划拨个人账户。

第四条 住院统筹基金支付管理

（一）参保职工在一个年度内住院的起付标准为：

单位：元

一个年度内住院起付标准	医院等级
	三级医院	二级医院	一级医院
首次	1200	800	700
二次	1100	700	600
三次及以上	1000	600	500
外转区内	1200	——	——
外转区外	2000	——	——
异地长期居住	1200	800	700

本市乡镇卫生院首次入院起付标准为400元，二次为300元，三次及以上为200元。

本地住院与外转住院起付标准分开计算。在本市两次住院时间间隔不超过15天，只收取一次起付标准。

（二）患者在内蒙古自治区内，中蒙医医疗机构就医发生的医药费，一万元（含一万元）以内的报销比例在原基础上提高3%，住院起付标准在原标准上降低100元。

（三）职工基本医疗保险本地住院床位费30元/天，外转住院床位费40元/天。（ICU病床除外）

（四）参保人员患病住、转院就医符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围的，起付标准以上最高支付限额以下的当年的医疗费用实行分段计算，累加支付:

单位：元

政策范围内住院医疗费用	在职职工	退休职工
0--10000（含10000）	82%	87%
10001--20000（含20000）	87%	92%
20001--40000（含40000）	92%	97%
40001以上	97%	97%

城镇职工医疗保险统筹基金一个年度内最高支付限额为40万元。参保人员自缴费次日起享受医疗保险待遇。参保人员应当连续足额缴纳医疗保险费用，欠缴三个月以上暂停医疗保险待遇，欠缴半年以上视同重新参保。中断期间费用不允许补缴，产生的医疗费用不予支付。

参保第一年统筹基金最高支付一万元，第二年统筹基金最高支付二万元，第三年享受正常医疗保险待遇。

具体支付方法为：基本医疗保险支付6万元，大额补充医疗保险支付6万元，进入商业大额补充医疗保险支付18万元，大额补充医疗保险再行支付10万元。形成基本医疗保险+大额补充医疗保险+商业大额补充医疗保险+大额补充医疗保险的支付体系。

（六）参保职工住院治疗期间，按医嘱使用《基本医疗保险药品目录》所列乙类药品及《诊疗项目目录》中支付部分费用的治疗项目、特殊检査、可单独收费一次性医用耗材等，其费用先由本人自付10％，其余部分由统筹基金按规定比例支付。

（七）无第三责任方的意外伤害住院医疗费用由商业保险公司按当年协议予以核算支付。

（八）参保职工个人参加商业保险的，发生的医疗费用可凭原始凭证先在商业保险公司核销后，持保险公司开具的理赔领款批单原件、原始单据复印件、加盖医院公章的病历复印件及明细单等到职工医疗保险经办机构，在两家报销金额不超过发生医药费用总和的基础上进行二次核销。

（九）参保职工跨年度住院，结算时以入院日期为准。

第五条 转诊转院管理

（一）落实国家分级诊疗相关政策，本统筹区医疗机构可以治疗的疾病原则上不予外转，如病情需要外转就医的参保患者，需携带近三个月二级以上医疗机构的诊断书和检查报告单（肿瘤患者携带病理报告），通过手机APP或到市医疗保险经办机构办理转诊备案手续。

（二）参保人员异地就医原则上要求住院费用直接结算，自费部分由个人账户优先支付。异地就医住院费用直接结算采取的是就医地目录和参保地的报销政策。就医地目录指的是就医地的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。参保地政策包括起付线标准、报销比例、最高支付标准等。   

全面推行按病种付费改革，控制医疗费用不合理增长，异地就医非直接结算的参保人员病种属于单病种的，住院费用按照内蒙古自治区规定的单病种付费相关标准进行核销。

（三）参保职工转诊转院限国家医保平台异地就医定点医疗机构诊治（原则上仅限一家医疗机构），如特殊情况需要两家以上医疗机构诊治的，经市医疗保险经办机构备案后方可就医。

（四）本统筹地区参保人员在自治区内跨统筹区异地就医定点医药机构门诊就医、购药时，可使用全国统一标准的社会保障卡支付，无需办理异地就医备案手续。

重大疾病（白血病、器官移植、癌症放化疗、血友病等）不设起付标准，按80%的比例由统筹基金支付。

（五）除重大疾病（白血病、器官移植、癌症放化疗、血友病等）外，患者门诊、出院带药不得超过15天量，超出部分医疗费用由患者自行承担。

（六）患者在当地住院治疗后因病情需要外转治疗的，先结清本地住院医疗费用方可外转。

（七）异地就医患者未到国家医保平台异地就医定点医疗机构诊治的，其中非就医地医保定点医疗机构的医疗费用不予报销；属于就医地医保定点医疗机构的医疗费用回参保地办理手工报销，住院医疗费用各项基金支出按照50%比例支付。

第二章 灵活就业人员医疗保险管理

第六条 参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，缴费比例为8.5%（含0.5%生育保险费），缴费比例将随着经济社会发展水平、医疗消费水平、参保人员的基本医疗需求等适时调整。

第七条 参加基本医疗保险的灵活就业人员，达到国家法定退休年龄，且在满洲里市累计实际缴纳基本医疗保险费达到25年的，不再缴纳基本医疗保险费，每年缴纳大额医疗保险，享受基本医疗保险退休待遇。每年7月至次年6月为一个统筹年度。

第八条 灵活就业人员转诊转院参照职工转诊转院管理规定执行。

第三章 医疗保险关系转移接续管理

第九条 城镇职工基本医疗保险参保人员跨统筹地区转入满洲里市，有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加满洲里市城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后到满洲里市医疗保险经办机构办理登记手续，按满洲里市职工基本医疗保险规定参加城镇职工基本医疗保险。

第十条 城镇职工基本医疗保险参保人员转出满洲里市，其个人账户余额提现给个人，按照转入地相关规定重新建立个人账户。

第十一条 城镇职工基本医疗保险参保人员跨统筹地区转移时，原缴费年限累计计算。

第十二条 退休人员不予办理城镇职工基本医疗保险转入转出手续。

第四章 生育保险管理

第十三条 职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：

（一）在职职工、未达到法定退休年龄的灵活就业人员，自缴费起享受生育医疗待遇。连续足额缴纳医疗保险费一年后享受生育津贴待遇。

（二）符合国家和自治区人口与计划生育法律、法规规定的。

第十四条 生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险基金，不再单独建账、核算，由税务部门统一征缴，与职工基本医疗保险基金合并编制预算。不单列生育保险基金收入，城镇职工基本医疗保险统筹基金待遇支出设置生育保险待遇支出项目。

第十五条 生育津贴和护理津贴所需资金从合并后的职工基本保险基金中列支，生育津贴支付按照《女职工劳动保护特别规定》、《内蒙古自治区人口与计划生育条例》的产假期限执行。

（一）女职工生育期间可享受生育津贴；剖宫产享受165天生育津贴；正常产享受150天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天生育津贴。

（二）女职工怀孕不满四个月流产的，根据医疗机构的诊断意见，给予1个月的生育津贴；满四个月以上流产的给予3个月的生育津贴。

（三）护理津贴：配偶已参加生育保险，可享受25天的护理津贴。

第十六条 生育医疗费用由合并后的基本医疗保险基金按以下标准支付：

（一）生育医疗费用剖宫产最高支付5000元；正常生产医疗费用最高支付3000元；多胞胎的每多生一胎增加1000医疗费用

（二）女职工怀孕流产的，住院或门诊医疗费用最高支付1000元

（三）男方参保女方未参保，男方除享受护理津贴外生育医疗费用剖宫产最高支付2500元；正常生产医疗费用最高支付1500元。

第十七条 参保女职工原则上在当地医疗机构生育住院可直接结算，异地生育或者终止妊娠的，到满洲里市医疗保障经办机构办理异地就医备案。异地就医发生的生育医疗费用先行个人垫付，出院后到满洲里市医疗保险经办机构进行核算报销。

第五章 大额补充医疗保险管理

第十八条 大额补充医疗保险，由用人单位和职工共同负担，缴费标准为工资总额的1%。

第十九条 参保职工医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上的合规医疗费用，由大额补充医疗保险基金支付90%，职工（含退休）自付10%。年最高支付限额6万元。

第二十条  参保单位和职工不按时缴纳大额补充医疗保险基金的，停止享受大额补充医疗保险待遇。

第二十一条  大额补充医疗保险基金由税务部门负责征缴。单独列帐管理，不得与统筹基金相互挤占、透支。

第六章 商业大额补充医疗保险管理

第二十二条 商业大额补充医疗保险是指用人单位及其职工在参加基本医疗保险、大额补充医疗保险的基础上， 引入商业保险机制，建立商业大额补充医疗保险，用于支付超过基本医疗保险、大额补充医疗保险最高支付限额以上的费用。
     第二十三条 参加基本医疗保险的所有用人单位及其职工(包括退休人员)在参加大额补充医疗保险的同时参加商业大额补充医疗保险。

第二十四条 职工商业大额补充医疗，委托商业保险公司承办，实行协议管理。由医疗保险经办机构从参保职工大额补充医疗保险费中每人每年按协议标准一次性拨付给满洲里市商业保险公司，参保职工个人不再缴费。协议每年签订一次，建立准入和退出机制。
    第二十五条在一个保险年度内，参保职工因病发生的超过基本医疗保险、大额补充医疗保险最高支付限额12万元以上的合规医疗费用，由商业大额补充医疗保险基金支付90%，个人负担10%。（年最高支付限额为18万元）

第七章 公务员补助管理

第二十六条 公务员医疗补助范围：

（一）符合《中华人民共和国公务员法》规定的满洲里市国家行政机关工作人员和退休人员。

（二）经自治区党委或自治区以上公务员主管部门审批的列入参照国家公务员制度管理的单位工作人员和退休人员。

（三）审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。

（四）全额拨款事业单位的工作人员和退休人员。

（五）有条件的单位可自愿参加公务员医疗补助。

第二十七条 公务员医疗补助经费的筹集及标准

（一）按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政划拨，列入当年财政预算。医疗补助经费要专款专用、单独列帐、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。

（二）医疗补助经费按享受医疗补助人员（包括在职和退休人员）上年度工资总额的4%由同级财政按月划拨。

第二十八条 医疗补助经费的用途

（一）医疗补助经费50%划入个人帐户，另外50%用于享受医疗补助人群的住、转院及经市医疗保险经办机构审批门诊治疗的合规医疗费用的自付部分（除自费部分外）的补助。

（二）门诊与住院医药费用合规自付部分（除自费部分外）在职人员补助60%，退休人员补助65%。

（三）补助费用的支出必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的有关要求。

（四）特殊人群的医药费，可从公务员的医疗补助资金中列支。

第八章 慢性病、特殊购药、特殊检查管理

第二十九条 凡参加满洲里市职工医疗保险的慢性病患者，经鉴定达到慢性病补助标准的，可以享受满洲里市职工医疗保险门诊慢性病待遇。

第三十条 慢性病种类28种：1.高血压（二级以上）、2.糖尿病、3.慢性肺源性心脏病、4.系统性红斑狼疮、5.类风湿（活动期）、6.强直性脊柱炎、7.慢性肾小球肾炎、8.肾病综合征、9.肝硬化（失代偿期）、10.帕金森综合症、11.癫痫、12.再生障碍性贫血、13.恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、14.器官移植术后门诊抗排异药物治疗、15.肾功能衰竭、尿毒症门诊血液透析治疗、16.腹膜透析，17、冠心病支架术后及冠脉搭桥术后、18.精神类疾病（躁狂发作、双向情感障碍、抑郁发作、感应性妄想性障碍、分裂情感性障碍、器质性精神障碍）、19.阿尔茨海默病、20.肺动脉高压、21.脑垂体瘤、22.乙型病毒性肝炎、23.重症肌无力、24.慢性阻塞性肺气肿、25.肺结核、26.血友病、27.布鲁氏菌病（已认定的职业病除外）、28.大骨节病。

第三十一条 慢性病申请每年一次（冠心病支架术后及冠脉搭桥术后、尿毒症透析除外），具体流程见附则。

第三十二条 我市职工基本医疗保险慢性病采用限额支付标准。

（一）按60%报销比例支付的病种：

1.高血压（二级以上，伴心、脑、肾等脏器实质性病变的）、糖尿病（伴有心、肾、眼底病变的）、慢性肺源性心脏病、癫痫、精神类疾病、阿尔茨海默病、脑垂体瘤、慢性阻塞性肺气肿、肺结核、布鲁氏菌病统筹基金限额支付标准为1500元。

2.冠心病支架术后及冠脉搭桥术后、乙型病毒性肝炎统筹基金限额支付标准为1800元。

3.类风湿（活动期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血统筹基金限额支付标准为3000元。

4.系统性红斑狼疮、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、帕金森综合症、重症肌无力统筹基金限额支付标准为3600元。

5.肝硬化（失代偿期）统筹基金限额支付标准为6000元。

（二）按75%报销比例支付的病种：

1.大骨节病统筹基金限额支付标准为1300元。

2.肺动脉高压统筹基金限额支付标准为100000元。

（三）按80%报销比例支付的病种：

脏器移植术后（抗排异治疗），癌症门诊放化疗、血友病，购药只限公立医院。

（四）按90%报销比例支付的病种：

腹膜透析、尿毒症肾透析

以上同时患有两种或两种以上慢性病的，每增加一种慢性病在原统筹基金限额支付标准基础上递增800元（不包含冠心病支架及冠脉搭桥术、血友病）。

第三十三条 我市职工医疗保险门诊慢性病医疗费的结算报销，根据不同病种采取不同结算报销方式。

（一）高血压、糖尿病、肺源性心脏病可在定点零售药店和定点医疗机构实行网上即时结算。其余合并两种以上慢性病病种只限公立医疗机构就医实行网上即时结算。

（二）尿毒症透析、腹膜透析患者在定点公立医院治疗实行网上即时结算，按90%报销，同时患有高血压、糖尿病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征的已透析患者，以上慢性病可同时按90%报销。

（三）已经享有满洲里市职工慢性病待遇的参保人员，如当地没有所购药品，需要异地购药的，到医疗保险经办机构慢性病窗口签协议，在个人账户为零的前提下到二级以上公立医院购药，年底将药费票据交医疗保险经办机构，享受慢性病待遇。

第三十四条 慢性病医疗服务管理

（一）癌症放、化疗患者与疾病相关的药费、检查费享受门诊特殊检查、特殊购药待遇（辅助药费不予报销），患者需携带本人社会保障卡及《职工医疗保险特检、特药手册》到指定定点医疗机构（满洲里市人民医院肿瘤科、扎区人民医院肿瘤科）实行网上直接结算。

（二）医疗保险经办机构要严格执行相关政策，与慢性病门诊治疗的定点医疗机构签定医疗服务协议，做好慢性病医疗服务质量的监督、管理和考核工作，做好医疗保险微机网上运行、实时监控工作。严格审核支付医疗费，确保医保基金安全有效运行。

（三）各定点医疗机构要严格执行医疗保险的各项政策规定，认真履行协议，对慢性病门诊治疗工作设立专人负责，制定相应的工作制度和工作职责，作好定点医疗机构自查管理工作，做好慢性病门诊就医及微机信息录入等网上运行工作。

（四）具有门诊慢性病诊断评审资格的专家必须严格按照慢性病的认定标准进行评审认定，具有慢性病治疗资格的定点医疗机构医务人员及微机信息录入操作员等相关人员，必须严格执行医疗保险及慢性病管理的各项政策规定，不得提供虚假诊断、辅助检查报告单、病历资料及治疗方案，不得录入与患者实际就医情况、与医学资料不符的信息等。有违反相关政策规定行为的，一经查出，由满洲里市医疗保障行政管理部门对定点医疗机构及直接责任人进行通报批评，并取消特殊慢性病定点资格，触犯刑律的，移交司法机关处理。

第三十五条 慢性病患者使用的药品和诊疗项目需严格执行《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》。

第九章 医疗保险基金不予支付范围

第三十六条 医疗保险基金不予支付下列费用：

（一）在非定点零售药店购药的；

（二）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）未在规定医院就医发生的，急诊除外；

（六）各种健康体检、入学体检；各种减肥、增高、美容、健美项目；近视眼矫正术；非功能性整容、矫形手术；

（六）特殊医疗服务项目费用；

（七）国家和自治区规定的其他不予支付的费用。