全市各相关单位、定点医药机构：

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，优化医保基金使用结构，更好地解决参保职工门诊保障问题，结合我市医疗保险基金运行的实际情况，经2022年3月23日中共满洲里市人民政府党组2022年第5次会议审议通过，现将《满洲里市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发给你们。

                 满洲里市医疗保障局

                        2022年3月25日

满洲里市职工基本医疗保险

门诊共济保障机制的实施细则

第一章 总  则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医疗保险参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）和《内蒙古自治区医疗保障局财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）要求，制定本细则。

第二条 坚持基本保障，公平享有。遵循客观规律，尽力而为、量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，巩固完善门诊统筹共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条 本细则适用于职工基本医疗保险的参保人员。

第二章 个人账户使用管理

第四条 职工医疗保险个人账户计入办法

（一）2022年10月1日起，按照个人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（二）医疗保险退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%的比例定额划入个人账户。2023年1月1日起，按照2%的比例定额划入个人账户。

第五条 个人账户的使用范围:

（一）用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）探索个人账户可用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

第六条 个人账户不予支付的费用

（一）个人账户不得用于公共卫生费用。

（二）个人账户不得用于体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第七条 个人账户资金可结转使用和继承。职工调离本统筹区时，个人账户结余资金随同转移。

第三章 门诊共济保障待遇

第八条 增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊费用统筹保障待遇。

普通门诊本年度内，参保人员个人账户资金和现金累计支付符合政策范围内的门诊医疗费用，超过1000元以上部分由统筹基金支付，在职人员按60%比例支付，医保退休人员按65%比例支付；在职人员年度最高支付限额4000元，医保退休人员年度最高支付限额5000元。计入年度累计统筹支付限额，已进入大额医疗补助费用的不再享受普通门诊待遇。

第九条 门诊慢特病政策按照国家、自治区的规定执行。

第十条 完善普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第四章 管理与监督

第十一条 参保人员在医保定点医疗机构门诊就医的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算:非医保定点机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

第十二条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。一个年度内在定点零售药店支付额度不得超过最高支付限额的20%，计入年度累计统筹支付限额。

（一）选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店。

（二）支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的"互联网+"医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医疗保险同等支付政策。

第十三条 建立对个人账户全流程动态管理机制

（一）进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。

（二）建立健全基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。加强信息化建设，加强对个人账户基金使用的监控稽核。

第十四条 建立医疗保险基金安全防控机制

（一）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医疗保险基金全领域、全流程、全方位监管。

（二）压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任，落实公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医疗保险经办机构违法违规行为。

第十五条 健全医疗服务监控、分析和考核体系

（一）完善医疗保险定点医药机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品医用耗材、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

（二）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制度，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

（三）定点零售药店不得聚敛盗刷医保卡，套取医保基金，串换药品医用耗材，为非定点零售药店提供刷卡记账服务，诱导参保人员购买营养保健品、化妆品、生活用品及其他违法违规行为等。

第五章 附  则

第十六条 本细则由满洲里市医疗保障局负责解释，如国家和自治区政策调整，从其规定执行，2022年10月1日起执行。