局属各科室、中心、全市定点医药机构：

经市政府常务会议研究同意，现将《满洲里市城乡居民基本医疗保险普通门诊保障机制实施细则》随文印发，请严格遵照执行。

此通知

附件：《满洲里市城乡居民基本医疗保险普通门诊保障机制实施细则》

 满洲里市医疗保障局

                                    2024年3月27日  

满洲里市城乡居民基本医疗保险

普通门诊保障机制实施细则

第 一 章 总  则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的城乡居民基本医疗保险制度，更好解决城乡居民医疗保险参保人员门诊保障问题，根据《内蒙古自治区医疗保障局 内蒙古自治区财政厅 国家税务总局内蒙古自治区税务局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（内医保发〔2023〕18号）制定本实施细则。

第二条 坚持基本保障，公平享有。遵循客观规律，尽力而为、量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，巩固完善城乡居民门诊统筹保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻城乡居民参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条 本实施细则适用于满洲里市参加城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第二章 普通门诊保障待遇

第四条 增强普通门诊保障功能，提高参保人员门诊费用统筹保障待遇。

（一）普通门诊本年度内，城乡居民参保人员累计支付符合政策范围内的门诊医疗费用，不设起付线，按照60%比例由统筹基金进行支付，年度最高支付限额为600元，计入年度累计统筹支付限额。

（二）将原城乡居民门诊慢特病中的高血压、糖尿病、布鲁氏杆菌病、结核病、大骨节病、精神疾病慢特病病种，合并至城乡居民普通门诊统筹保障。

（三）已享受城乡居民门诊慢特病（肾病综合征、肝硬化、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异用药及各种门诊放化疗药物、门诊透析）待遇和进入城乡居民大病保险的不再享受普通门诊待遇。

（四）无第三方责任人的意外伤害门诊费用，由城乡居民普通门诊统筹保障基金支付。

第五条 门诊慢特病政策按照国家、自治区的规定执行。

第六条 完善普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第三章 管理与监督

第七条 参保人员在医保定点医院和一级公立社区卫生服务中心门诊就医的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

第八条 建立医保基金安全防控机制，提高医保基金管理水平，提升医保基金使用效益。

（一）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,加强对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

（二）压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任，落实公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构违法违规行为。

第九条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。

（一）完善医疗保险定点医疗机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品医用耗材、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

（二）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制度，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

（三）建立健全基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。

第四章 附  则

第十条  本实施细则自2024年4月1日起执行，由满洲里市医疗保障局负责解释，视医疗保障基金运行情况，适时动态调整待遇享受标准。如遇国家或自治区政策调整，从其规定。